Заведующему МАДОУ «Детский сад № 25»

Пшенициной Елене Николаевне

(ФИО)

от _____________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии)  родителя (законного представителя)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

проживающего__________________________________________

_______________________________________________________

(адрес регистрации,

______________________________________________________

                                                                 адрес проживания)

_________________________________________

серия ________№____________________________

                                                                                   (паспортные данные)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Дата выдачи «___»____________  ________г.

__________________________________________

                                                                                        (СНИЛС)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей)  за присмотр и уход за детьми, за ребенка ___________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст ребенка,

_____________________________________________________________________________

СНИЛС ребенка),

зарегистрированногопо адресу__________________________________________________

(полный адрес)

проживающего по адресу ______________________________________________________

(полный адрес)

контактный телефон ___________________________________________________________

 

путем перечисления компенсации  на счет в кредитной организации __________________

_____________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

 

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.

 

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

 

«______»__________________20_____г.                              ____________________________

(подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________________________ ,

(Ф.И О. (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:

1} фамилия, имя, отчество(при наличии);

2) дата рождения;

3)  место рождения;

4) СНИЛС;

5) контактный телефон;

6} данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа, удостоверяющего личность;

7) адрес места жительства (места пребывания);

6) информация о выплаченных суммах компенсаций;

7) реквизитыбанковскогосчета.

 

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

 

«______»__________________20_____г.                              ____________________________

(подпись заявителя)