Заведующему МАДОУ «Детский сад № 25»

(наименование образовательной организации)

Е.Н. Пшенициной

(Ф.И.О.)

от ____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

_______________________________________________,

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить забирать (приводить) моего ребенка ________________

________________________________дата рождения_________________________ группа №_______ из МАДОУ «Детский сад №25»

в период с ________________ по ________________ 20 __ года

кому: фамилия, имя, отчество без сокращений

Паспортные данные:

серия __________ № ______________ Выдан «_____»_____________________г.

____________________________________________________________________

проживающей (щему) по адресу: ________________________________________

имеющей (щему) контактные телефоны:

домашний ________________________ мобильный _______________________

в связи с ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

кому: фамилия, имя, отчество без сокращений

Паспортные данные:

серия __________ № ______________ Выдан «_____»_____________________г.

____________________________________________________________________

проживающей (щему) по адресу: ________________________________________

имеющей (щему) контактные телефоны:

домашний ________________________ мобильный _______________________

в связи с ____________________________________________________________

Ответственность за жизнь и здоровье ребенка возлагаю на данное лицо. Претензий к МАДОУ «Детский сад № 25»» не имею.

С заявлением ознакомлены воспитатели: 1._______________________________ 2._______________________________

«_____» _____________20__ г. _______________ ______________________

число месяц подпись расшифровка подписи